書類の郵送と費用の銀行振り込みでの手続きをお願いしております。
凍結保管延長・破棄申込書の左側にあるチェック欄に、延長を希望する物には“〇”、破棄を希望する物には“×”をつけ下記住所まで郵送してください。合わせて、延長分につき下記口座への費用の振り込み（消費税を合わせた額）をお願いいたします。
書類を紛失してしまった場合、申込書を再発行いたしますので、お電話にてお問い合わせください。
| 振り込み料金例 | 受精卵1本分 55,000円（税込） 精子1本分 11,000円（税込） SEET液1本分 11,000円（税込） 卵子1本分 44,000円（税込） |
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書類の受理、及び振り込みが確認されますとお手続きが完了いたします。
手続き完了後、領収書とご提出いただいた保存一覧表コピー、次回更新用の書類を送付いたします。
お振込みと書類の発送から1か月経過しても当院より返信書類がお手元に届かない場合には、お手数ですが電話にてお問い合わせください。
来院して手続きを希望される場合、当院が不妊診療を行う施設である事をお汲みとり頂き、腹部が目立つ状況でのご来院はお控え頂いております。
代理の方が来院される場合、女性患者様のお名前で予約をお取りいただき、書類に必要事項をご記入の上、保管費用をあわせてご持参ください。手続きに来院された方について、確認の連絡を入れさせていただくことがございますので、ご了承ください。
延長のお手続きが無ければ、保存期間の満了をもって破棄となります。書類提出など手続きは不要です。
凍結保存同意書に記載されている通り、保存期限が満了となった時点で延長の手続きが行われていない場合は破棄とさせていただいておりますので、保存期間には十分ご注意ください。
2019年８月までに更新手続きの書類を受けとられた方で、破棄の際には破棄同意書を提出するよう説明されている方は、お手数ですが破棄同意書をお送りください。
桜の芽クリニック 検査室
〒169-0075 東京都新宿区高田馬場3-3-3 NIAビル4階
| 銀行/支店 | みずほ銀行 高田馬場支店 |
|---|---|
| 口座番号 | 普通 4060217 |
| 口座名義 | 桜の芽クリニック 田中 弥生 |
振込時、診察券ID番号の入力をお願いいたします。（合計額に消費税を合算した額をお振込みください）
桜の芽クリニック 03-6908-7740
